Como funciona o reembolso médico

Uma situação bastante comum é um usuário possuir um médico de confiança e depois descobrir que ele não está incluso na rede credenciada do plano de saúde contratado. Neste caso, será que o beneficiário tem direito ao reembolso médico?

Entender como funciona o reembolso ao contratar um plano de saúde é muito importante para evitar esse tipo de dúvida. Veja a seguir em quais casos os planos de saúde podem fazer ou não o reembolso.

Reembolso médico

Geralmente, os planos de saúde dão direito ao reembolso somente em casos de urgência, emergência ou desde que não seja possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados das operadoras.

Os casos de urgência são considerados os decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no período de gestação. Já as situações de emergências são aquelas em que o paciente está em risco de vida ou com graves lesões.

Caso o beneficiário corra risco de vida e o hospital credenciado se recusar a atender por falta de leito, de médicos e etc., ele terá o direito de procurar outro hospital e de solicitar o reembolso posteriormente.

Casos onde não é possível solicitar o reembolso médico

A lei não garante o direito ao reembolso se você desejar se consultar com o seu médico de confiança ou se preferir fazer um exame em uma clínica não credenciada.

Mas se você contratar um plano na modalidade de livre escolha, os direitos são outros, já que o beneficiário poderá escolher o médico e o hospital e depois solicitar o reembolso à operadora. Porém, o valor a ser reembolsado não será integral. E o ‘valor teto’ irá variar de acordo com o plano/operadora contratada.

Quer solicitar um reembolso? Não perca nenhum prazo!

Os beneficiários também devem ficar atentos ao prazo, que está no contrato, para não perder o direito de solicitar o reembolso.

Para exames e cirurgias pode ser necessário o envio para a operadora de uma carta feita pelo médico com a solicitação da “prévia de reembolso”, com os devidos códigos dos procedimentos.

Para cirurgias de alta complexidade, o convênio tem um prazo máximo de 21 dias úteis para resolver o problema. Para consultas, o prazo é de 7 a 14 dias dependendo da especialidade.

Caso o reembolso não esteja previsto no contrato, a operadora que não oferecer alternativas deverá reembolsar os custos do paciente em até 30 dias. E se não for cumprido, o beneficiário poderá fazer uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde).

Leia com atenção o contrato e ligue para a sua operadora de saúde. Assim você poderá entender melhor como funciona o reembolso de acordo com o plano que você contratou.

Quer saber mais sobre o reembolso médico? Entre em contato com a New Action e converse com nossos consultores.

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